本文发表在 rolia.net 枫下论坛人为失误是经常发生的,因此要用系统加以控制。
允许人为发生错误,人为失误造成一定损失也是正常的。但是,不能允许人为失误造成造成灾难性损失。
这种系统控制包括几个层面:
整体管理,
工程设计,
行政管理,
操作规范。
其中操作规范是人为失误产生的层面,这是最不保险的一层。比如工人有不良的工作习惯,或者工人不遵守规章制度等等,都会造成这方面的失误。
为了减少操作规范方面的失误,要进行行政管理,包括培训、检查、监督等等。
但是,这仍然不能完全避免操作失误。那么,在生产流程设计的时候,就应该考虑到操作失误的可能性,一方面把机器设计的使工人不得不正确操作(比如必须用两只手),另一方面,也要考虑到操作失误时的灾害性。
比如墙上的一个按钮,原来的设计为:按下去是“开”,机器开始运转;板起来是“关”,机器停止运转。假定机器停止时突然意外开动,有可能碰伤机器附近的工人,而在墙上的开关很容易被人碰到,这种设计就不安全。因此,设计时,应该改为按下去是“关”,板起来是“开”。这样,如果机器运转时开关被意外按下去,会造成停机,有一定的损失,但不是灾害性的。那么这种失误就是可以接受的。
铁路安全也一样,被雷击可以造成停电,可以造成铁路停运,但不应该造成全线绿灯。
当然,有人说,设计是有人进行的,设计错误也是人为失误。
需要进一步解释“系统”这个概念。之所以需要系统,就是因为“系统”不是一人一时的判断的结果,而是整个的团队,经过深思熟虑严格论证检验等程序之后做出的一套规范。这套规范应用在各种各样的地方。如果系统出现了问题,那么,这次灾难就可能只是一系列灾难中的一起。这与某个人判断失误所产生的人为错误有很大区别。
所以,发生重大灾难之后,一定要深入调查根本原因,一层一层地追下去,直到追出系统漏洞的根源为止。更多精彩文章及讨论,请光临枫下论坛 rolia.net
允许人为发生错误,人为失误造成一定损失也是正常的。但是,不能允许人为失误造成造成灾难性损失。
这种系统控制包括几个层面:
整体管理,
工程设计,
行政管理,
操作规范。
其中操作规范是人为失误产生的层面,这是最不保险的一层。比如工人有不良的工作习惯,或者工人不遵守规章制度等等,都会造成这方面的失误。
为了减少操作规范方面的失误,要进行行政管理,包括培训、检查、监督等等。
但是,这仍然不能完全避免操作失误。那么,在生产流程设计的时候,就应该考虑到操作失误的可能性,一方面把机器设计的使工人不得不正确操作(比如必须用两只手),另一方面,也要考虑到操作失误时的灾害性。
比如墙上的一个按钮,原来的设计为:按下去是“开”,机器开始运转;板起来是“关”,机器停止运转。假定机器停止时突然意外开动,有可能碰伤机器附近的工人,而在墙上的开关很容易被人碰到,这种设计就不安全。因此,设计时,应该改为按下去是“关”,板起来是“开”。这样,如果机器运转时开关被意外按下去,会造成停机,有一定的损失,但不是灾害性的。那么这种失误就是可以接受的。
铁路安全也一样,被雷击可以造成停电,可以造成铁路停运,但不应该造成全线绿灯。
当然,有人说,设计是有人进行的,设计错误也是人为失误。
需要进一步解释“系统”这个概念。之所以需要系统,就是因为“系统”不是一人一时的判断的结果,而是整个的团队,经过深思熟虑严格论证检验等程序之后做出的一套规范。这套规范应用在各种各样的地方。如果系统出现了问题,那么,这次灾难就可能只是一系列灾难中的一起。这与某个人判断失误所产生的人为错误有很大区别。
所以,发生重大灾难之后,一定要深入调查根本原因,一层一层地追下去,直到追出系统漏洞的根源为止。更多精彩文章及讨论,请光临枫下论坛 rolia.net