本文发表在 rolia.net 枫下论坛[转帖] 投资研究笔记(1) - 美国的医疗改革(Healthcare Reform)
近期医疗制度改革成为了美国国内政治的一个焦点。凡是涉及医药领域的投资就很难避
开这个话题。这里我想从基本经济层面大致分析一下。
美国的医疗系统是世界上最昂贵的，人均每年要花掉大约7000美元，要远远超出所有其
他的主要发达国家。而不过二十几年前，医疗费用占GDP还只有5%多一点，但近年来的
年均增长率持续高于GDP增长率几个百分点，现在已经占到GDP的16%。这个现象的形成
原因实在很复杂，涉及到行业的供给和需求的演变，政府的税收与支出政策，甚至社会
和文化传统等种种方面，不好一概而论。
提到美国超乎平常的医疗成本，就不能不提到美国的一些迥然有别于各国之处。最显眼
的是美国是唯一一个没有政府主导的针对全民的医疗保险计划的发达国家。
主流西方经济学理论认为，一个最理想最有效率的经济体系是依靠市场的自动调节来达
到平衡。但自由市场经济有着内在的缺陷，现实中的各种问题往往导致所谓的市场失灵
。一是垄断，垄断行为的存在或多或少都会以对另一方利益相对较大的损害来实现自身
相对较小的超额利润。二是外部效应，一个具有外部效应的经济行为无法靠市场自身达
到社会总效益最大化。完全依靠市场调节，如果是负外部效应，就会导致有效需求或供
给过量。同样也是Obama热衷政策之一的carbon emmission cap/tax就是针对温室效应
这样一个有负外部效应问题的对策。而如果是正外部效应，完全依靠市场调节，就必然
导致有效需求或供给不足，正外部效应被浪费。医疗正是一个具有相当大正外部效应的
经济行为，因为健康的个人不但有利于自己，也有利于整个社会，反之成为整个社会的
负担。所以政府不应该置身事外，袖手旁观，把医疗完全抛给市场。实际上几乎所有国
家的政府都在积极介入国民医疗。可是理论只是理论，实践完全是另一回事。这个世界
上没有两全其美的事情。和我们在所有国家见到的一样，政府干预往往就是低效的代名
词。我们大概只能在两害相权中做出选择。既然政府必须介入，我们就要找到如何介入
才能在伤害较小的情况下实现较大成效。
美国政府对医疗体系实际上也是有很多干预的。政府每年在Medicare(针对老年人)和
Medicaid(针对低收入者)上的投入要占GDP的4%，财政支出中有不计其数的公共研究经
费投给大学，研究所，医院和其他私人机构，此外还有种种影响医疗供需的税收政策和
法律规定。但和欧洲的发达国家比起来，美国医疗体制的市场化和私人部分的比重的确
都是相当高的。美国是个有着深厚经济自由主义传统的国家，从建国起，自由市场和个
人主义就一直是主流，社会主义左翼势力从没有取得过像在欧洲国家那样的统治地位，
关于政府对自由市场和个人的干预，很多人都有一种天然的警惕和反感。这种传统造就
了一个有别于其它发达国家的环境。因为私营企业的主导，一方面我们可以看到无与伦
比的活力与创新，极端发达的研发，相对丰富，选择多样的医疗服务，另一方面也可以
看到市场被单纯追逐利润的私人医疗保险公司，制药与医疗器械公司所控制，种种由此
生成的其他既得利益集团如医疗诉讼律师的兴盛，医疗费用居高不下，和规模庞大的无
法负担保险而被遗弃于体系外的低收入者。
要理出美国超常医疗费用的缘由，就要对供需体系进行逐一研究。
在供给方面，美国医疗服务的提供者即医生和医院并不能说是一个完全竞争的市场。首
先是有限的供给。成为医生要经历很艰苦的过程，州政府和行业协会对进入和执业有严
格的限制，比如不能跨州营业等。近些年逐渐合并集中形成的大型医疗机构和很多专业
诊所在所在地区往往有实质上的垄断地位。这些因素都让个人消费者在购买医疗服务中
处于弱势地位。更加重这种弱势的，也是医疗服务市场中一个值得注意的基本现象是，
供需双方并不是完全平等的。作为供给方的医生和其背后的医院，制药公司，医疗器械
公司，相对个人消费者存在严重的信息不对称。我们可以看到，供给方的医院和医生有
天然的增加产量的动力。像不管有没有实际需要或效果如何，总愿意尽量让病人做更多
的检查，增加门诊访问的次数，使用价格更高和更复杂的治疗手段，和比较贵的品牌药
等等。具有远远少于对方专业知识的个人消费者如何判别所被提供的服务是否必须，价
值如何呢？怎样才能避免医疗机构相互联合，利用个人消费者的这种信息劣势肆意提高
费用赚取超额利润呢？
处于第三方的保险公司在这里起了相当的正面作用。保险公司一方面向消费者收取保费
(premium)，另一方面代表众多消费者的利益成为需求方的代理，因为本身具有相当的
专业知识，又有经济规模，这就大大加强了需求方与供给方进行谈判的筹码。
在需求方面一个与此对应的问题来源于保险制度本身。保险费是统一价格并且预付在先
的。不管多看病少看病对本人的经济上的影响都差别不大。这可能会让投保人有滥用服
务的倾向。首先不注意预防，反正有了病去治也不花更多自己的钱。然后一旦开始看病
就要尽量用掉更多更好的服务。这是经济学中常说的“道德风险“ (moral hazard)。
比如买了火灾保险就不愿意再花钱于防火的投资。“道德风险“造成对效率的扭曲很难
依靠自身消除。保险公司由于对利润的追求，必须对成本进行控制，对投保人的超额消
费要进行一定制约。但保险公司毕竟只是一个中介者，它可以通过动态提高平均保费来
保护利润率。理论上多个公司保费价格的竞争会防止这种上涨，但现实中，保险公司往
往有意无意的达成默契，并不会尽最大努力要求供给方降低成本，而是顺水推舟。而保
费与具体医疗服务没有直接联系，个人投保人很难计算出其中的实际成本与收益，相对
保险公司同样处于信息劣势。如果保险公司缺少有效和透明的竞争，同样会损害消费者
的利益。
所以我们看到，私营医疗体系中，消费者与供给方比一般处于相对的弱势。美国之外的
很多国家都有一个由政府直接控制的保险计划。政府的保险计划有确定的预算，不以利
润为目标，规模也更大，所以有比私人保险公司强得多的意愿和能力来限制医疗提供方
。自然，这种计划的服务从选择上甚至质量上就远远比不上私人计划了。
美国的一些税收政策也起到了过量刺激医疗需求的作用，其中最主要的一条是对通过雇
主购买保险的premium可以抵税。这样雇主代购保险相对个人购买保险享有极大的经济
优势。因为雇主的医疗保险实际也是广义工资成本的一部分，不提供医疗保险的企业不
能利用免税带来的那部分额外利益，雇用成本就要高于提供医疗保险的企业，在人力市
场上就无法与它们竞争。所以越来越多的公司不得不提供非常优厚的医疗保险，而且雇
主保险种类单一并缺乏各种价格尤其是低价的选择，这就人为刺激增加了对医疗保险和
服务的需求。
还有一个可能不是最主要但却与Obama改革最紧密相连的问题，就是是否强制性全民保
险 (universal coverage)。美国目前没有这个规定，所以有五千万人没有任何保险。
其中一部分是因为经济上无法负担，有意思的这些人并不是最穷的那些，而是"次穷"的
那些，因为最穷的已经被Medicaid cover了。还有一部分是认为自己身体健康，不愿花
钱的。不管哪类人，终究是会生病的，他们就必须去ER，即使是并不适合ER的病，因为
只有ER会无条件的接受他们。这往往意味着严重的浪费。开始只有一点小病，去门诊开
点药就治好了。结果拖到ER，一下就要花掉几千上万块费用。医院会把这些费用统统记
入总成本，分摊到其他买保险的人头上，这让保费更加雪上加霜。这就是经济学中所谓
的"搭便车" (free ride)。推行全民保险的人认为，如果强制性都买保险，可以大大理
顺这一问题，即使需要靠收税补助无法负担者，这一成本也要小于相应的收益。同时也
促进了全民的健康。
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近期医疗制度改革成为了美国国内政治的一个焦点。凡是涉及医药领域的投资就很难避
开这个话题。这里我想从基本经济层面大致分析一下。
美国的医疗系统是世界上最昂贵的，人均每年要花掉大约7000美元，要远远超出所有其
他的主要发达国家。而不过二十几年前，医疗费用占GDP还只有5%多一点，但近年来的
年均增长率持续高于GDP增长率几个百分点，现在已经占到GDP的16%。这个现象的形成
原因实在很复杂，涉及到行业的供给和需求的演变，政府的税收与支出政策，甚至社会
和文化传统等种种方面，不好一概而论。
提到美国超乎平常的医疗成本，就不能不提到美国的一些迥然有别于各国之处。最显眼
的是美国是唯一一个没有政府主导的针对全民的医疗保险计划的发达国家。
主流西方经济学理论认为，一个最理想最有效率的经济体系是依靠市场的自动调节来达
到平衡。但自由市场经济有着内在的缺陷，现实中的各种问题往往导致所谓的市场失灵
。一是垄断，垄断行为的存在或多或少都会以对另一方利益相对较大的损害来实现自身
相对较小的超额利润。二是外部效应，一个具有外部效应的经济行为无法靠市场自身达
到社会总效益最大化。完全依靠市场调节，如果是负外部效应，就会导致有效需求或供
给过量。同样也是Obama热衷政策之一的carbon emmission cap/tax就是针对温室效应
这样一个有负外部效应问题的对策。而如果是正外部效应，完全依靠市场调节，就必然
导致有效需求或供给不足，正外部效应被浪费。医疗正是一个具有相当大正外部效应的
经济行为，因为健康的个人不但有利于自己，也有利于整个社会，反之成为整个社会的
负担。所以政府不应该置身事外，袖手旁观，把医疗完全抛给市场。实际上几乎所有国
家的政府都在积极介入国民医疗。可是理论只是理论，实践完全是另一回事。这个世界
上没有两全其美的事情。和我们在所有国家见到的一样，政府干预往往就是低效的代名
词。我们大概只能在两害相权中做出选择。既然政府必须介入，我们就要找到如何介入
才能在伤害较小的情况下实现较大成效。
美国政府对医疗体系实际上也是有很多干预的。政府每年在Medicare(针对老年人)和
Medicaid(针对低收入者)上的投入要占GDP的4%，财政支出中有不计其数的公共研究经
费投给大学，研究所，医院和其他私人机构，此外还有种种影响医疗供需的税收政策和
法律规定。但和欧洲的发达国家比起来，美国医疗体制的市场化和私人部分的比重的确
都是相当高的。美国是个有着深厚经济自由主义传统的国家，从建国起，自由市场和个
人主义就一直是主流，社会主义左翼势力从没有取得过像在欧洲国家那样的统治地位，
关于政府对自由市场和个人的干预，很多人都有一种天然的警惕和反感。这种传统造就
了一个有别于其它发达国家的环境。因为私营企业的主导，一方面我们可以看到无与伦
比的活力与创新，极端发达的研发，相对丰富，选择多样的医疗服务，另一方面也可以
看到市场被单纯追逐利润的私人医疗保险公司，制药与医疗器械公司所控制，种种由此
生成的其他既得利益集团如医疗诉讼律师的兴盛，医疗费用居高不下，和规模庞大的无
法负担保险而被遗弃于体系外的低收入者。
要理出美国超常医疗费用的缘由，就要对供需体系进行逐一研究。
在供给方面，美国医疗服务的提供者即医生和医院并不能说是一个完全竞争的市场。首
先是有限的供给。成为医生要经历很艰苦的过程，州政府和行业协会对进入和执业有严
格的限制，比如不能跨州营业等。近些年逐渐合并集中形成的大型医疗机构和很多专业
诊所在所在地区往往有实质上的垄断地位。这些因素都让个人消费者在购买医疗服务中
处于弱势地位。更加重这种弱势的，也是医疗服务市场中一个值得注意的基本现象是，
供需双方并不是完全平等的。作为供给方的医生和其背后的医院，制药公司，医疗器械
公司，相对个人消费者存在严重的信息不对称。我们可以看到，供给方的医院和医生有
天然的增加产量的动力。像不管有没有实际需要或效果如何，总愿意尽量让病人做更多
的检查，增加门诊访问的次数，使用价格更高和更复杂的治疗手段，和比较贵的品牌药
等等。具有远远少于对方专业知识的个人消费者如何判别所被提供的服务是否必须，价
值如何呢？怎样才能避免医疗机构相互联合，利用个人消费者的这种信息劣势肆意提高
费用赚取超额利润呢？
处于第三方的保险公司在这里起了相当的正面作用。保险公司一方面向消费者收取保费
(premium)，另一方面代表众多消费者的利益成为需求方的代理，因为本身具有相当的
专业知识，又有经济规模，这就大大加强了需求方与供给方进行谈判的筹码。
在需求方面一个与此对应的问题来源于保险制度本身。保险费是统一价格并且预付在先
的。不管多看病少看病对本人的经济上的影响都差别不大。这可能会让投保人有滥用服
务的倾向。首先不注意预防，反正有了病去治也不花更多自己的钱。然后一旦开始看病
就要尽量用掉更多更好的服务。这是经济学中常说的“道德风险“ (moral hazard)。
比如买了火灾保险就不愿意再花钱于防火的投资。“道德风险“造成对效率的扭曲很难
依靠自身消除。保险公司由于对利润的追求，必须对成本进行控制，对投保人的超额消
费要进行一定制约。但保险公司毕竟只是一个中介者，它可以通过动态提高平均保费来
保护利润率。理论上多个公司保费价格的竞争会防止这种上涨，但现实中，保险公司往
往有意无意的达成默契，并不会尽最大努力要求供给方降低成本，而是顺水推舟。而保
费与具体医疗服务没有直接联系，个人投保人很难计算出其中的实际成本与收益，相对
保险公司同样处于信息劣势。如果保险公司缺少有效和透明的竞争，同样会损害消费者
的利益。
所以我们看到，私营医疗体系中，消费者与供给方比一般处于相对的弱势。美国之外的
很多国家都有一个由政府直接控制的保险计划。政府的保险计划有确定的预算，不以利
润为目标，规模也更大，所以有比私人保险公司强得多的意愿和能力来限制医疗提供方
。自然，这种计划的服务从选择上甚至质量上就远远比不上私人计划了。
美国的一些税收政策也起到了过量刺激医疗需求的作用，其中最主要的一条是对通过雇
主购买保险的premium可以抵税。这样雇主代购保险相对个人购买保险享有极大的经济
优势。因为雇主的医疗保险实际也是广义工资成本的一部分，不提供医疗保险的企业不
能利用免税带来的那部分额外利益，雇用成本就要高于提供医疗保险的企业，在人力市
场上就无法与它们竞争。所以越来越多的公司不得不提供非常优厚的医疗保险，而且雇
主保险种类单一并缺乏各种价格尤其是低价的选择，这就人为刺激增加了对医疗保险和
服务的需求。
还有一个可能不是最主要但却与Obama改革最紧密相连的问题，就是是否强制性全民保
险 (universal coverage)。美国目前没有这个规定，所以有五千万人没有任何保险。
其中一部分是因为经济上无法负担，有意思的这些人并不是最穷的那些，而是"次穷"的
那些，因为最穷的已经被Medicaid cover了。还有一部分是认为自己身体健康，不愿花
钱的。不管哪类人，终究是会生病的，他们就必须去ER，即使是并不适合ER的病，因为
只有ER会无条件的接受他们。这往往意味着严重的浪费。开始只有一点小病，去门诊开
点药就治好了。结果拖到ER，一下就要花掉几千上万块费用。医院会把这些费用统统记
入总成本，分摊到其他买保险的人头上，这让保费更加雪上加霜。这就是经济学中所谓
的"搭便车" (free ride)。推行全民保险的人认为，如果强制性都买保险，可以大大理
顺这一问题，即使需要靠收税补助无法负担者，这一成本也要小于相应的收益。同时也
促进了全民的健康。
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